진료비 심사업무와 적정성 평가업무를 병항하여 수행하게 됨에 따라 비용심사와 질 평가의 연계가 가능해져 전문성에 기초한 최적의 진료를 지속적으로 유도하고, 의료의 질 향상을 도모할 수 있게 되었지만, 이 부분에 대하여 요양기관과의 다툼이 상당히 발생(특히 척추 관련 수술)하고 있습니다.

요양급여의 기준

요양급여기준의 의의

• 요양급여기준은 국민건강보험법 제39조 제1항 각호로 정하고 있는 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급 등 요양급여를 행하는데 있어 그 방법·절차·범위 등에 대하여 장관이 정한 기준을 말합니다.
• 요양급여기준은 요양기관에 대하여는 일종의 진료기준이 되며, 심사기관에 대하여는 심사기준이 되는 등 대외적으로 구속력이 있는 법규명령으로서의 효력을 갖는 것으로 요양기관이 이를 위반하여 요양급여를 행한 경우에 그 비용을 지급하지 않는 것은 적법한 처분이 됩니다(대법 98두17807 판결).

의료급여기준의 종류

• 국민건강보험법 제39조에 의한 요양급여의 기준
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 (보건복지부령)
  • 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (보건복지부장관 고시)
  • 암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 (건강보험심사평가원장 공고)
• 국민건강보험법 제42조 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역
  • 건강보험 요양급여비용의 내역
  • 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
  • 약제 및 치료재료의 구입 금액에 대한 산정기준
  • 약제 급여목록 및 급여 상한금액표
  • 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표
• 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정하여 공개한 심사지침
  • 보건복지가족부 행정해석 및 각종 행정지시
  • 국민건강보험법 제56조 제1항 제5호의 규정에 의거 다른 법률 규정에 의하여 지급되는 급여비용심사에 관하여 위탁받은 경우에는 그 법령 및 기준

‘속임수 기타 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 경우

‘속임수 기타 부당한 방법’의 의미

• 보건복지부장관 등은 요양기관에 대한 현지조사결과 요양기관이 속임수나 기타 부당한 방법으로 공단, 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 당해 요양기관 업무정지를 명할 수 있는 행정처분을 하게 되는데, 실무상 '속임수 기타 부당한 방법'이 무엇인지에 관해 다툼이 많은 실정입니다.
• 질병의 치료와 관련하여 요양급여기준에서 비급여대상으로 삼고 있는 사항이 아니면, 수진자로부터 요양급여기준에 따른 급여비용을 받아야 합니다. 종래에 급여대상으로 인정된 것과 다른 치료방법이나 재료, 약재를 사용하여 보험급여의 대상으로 분류되어 있지 않은 경우에는 보건복지부장관으로부터 급여대상 또는 비급여대상으로 결정을 받는 등의 절차를 거쳐 사용하도록 하고, 이에 대해 불복이 있으면 행정소송으로 다툴 수 있습니다.

허위청구

• 고의로 요양급여비용의 청구원인이 되는 실제 존재하지 않은 사실을 관련서류의 거짓 작성 또는 속임수 등의 부정한 방법에 의해 허위로 존재한 것으로 하여 진료비를 청구하는 경우를 말합니다.
• 입원 및 내원일수 증일 청구, 미실시행위료·약제비·치료재료대 청구, 비급여대상 진료후 이중청구
• 친인척·지인의 인적사항 이용하여 실제 진료사실 없이 진찰료, 주사료 등 허위청구

부당청구

• 부당청구라 함은 진료비청구의 원인이 되는 사실관계는 실제 존재해나, 요양급여가 건강보험법 및 의료법등 관계법령을 위반하여 부정하게 이루어지는 등 허위청구 외 부정하게 이루어진 진료비 청구행위 등을 말합니다.
• 속임수 기타 부정한 방법으로 보장기관 또는 보험자 등에게 급여비용을 '부담'하게 하면 부당청구가 되는 것이고, 그 금액을 직접 수령한 경우에만 부당청구가 되는 것이 아닙니다.

요양급여비용 산정기준 위반 청구

• 약제 및 치료재료 실거래가 위반청구와 관련하여 부당청구하는 사례
• 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우
  (ex. 비상근인력에 의하여 건강검진을 한 행위, 검사미필 장비를 사용하여 건강검진을 한 행위 및 검진 대상자들에게 지정된 검사항목 이외의 종합검진을 유도한 행위 등)
• 신고 및 검사/측정 의무를 이행하지 않은 장비를 사용한 경우
• 방사선 촬영 자격 없는 자의 검사
• 무자격자가 실시한 심전도 검사료 청구
• 약사가 처방전 없이 의약품을 조제/투약한 후 사후적으로 처방전을 발급받아 실시한 요양급여비용의 청구
• 약사가 개별적 동의 없이 약제의 지급을 하고 가입자 등에게 요양급여비용등을 부담하게 한 때
• 내원이 이루어지지 않은 날 진료행위 청구
• 의사가 의료기관의 개설자가 될 수 없는자에게 고용되어 진료행위를 한 경우
• 의료인이 의료기관이 아닌 곳에서 행한 진료행위
• 임의 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인으로부터 진료비용등을 지급받은 경우

본인부담금 과다 징수

본인 부담금을 과다 징수하는 것도 부당청구의 경우이며, 보험급여가 가능한 검사를 환자에게 실시한 후 요양급여비용으로 청구하지 않고 환자에게 비용을 징수하는 경우입니다.